三院心理科就诊记录 · 1990(扫描件)

本页为 1990 年住院病案首页、首次病程记录、心理科会诊单的文字著录；原件影像随卷。

病案号	19900742
姓名	贺遥
性别	女
年龄	13 岁
职业	学生
住址	临川县青溪镇
入院日期	1990 年 7 月
入院科别	骨科
入院诊断	左胫腓骨骨折
住院天数	31 天
出院情况	好转

首次病程记录

患者因左小腿外伤后疼痛、活动受限入院。查体：左小腿中段肿胀、畸形，局部压痛明显。诊断：左胫腓骨中段骨折，周围软组织挫伤；伤情系钝性外力作用所致。

入院当日记：陪同人员自称家属，要求不报警，要求不通知学校，要求不向其他单位登记。

心理科会诊单

会诊日期：入院后第三日。主诉：夜间不眠、少言。会诊意见：应激相关情绪反应，建议出院后随访。

会诊医师：（签名）

出院记录

住院一月，骨折对位良好，愈合中。出院后一月余门诊复查记录：确认妊娠，孕周按末次月经推算。

病案室著录：本份共 12 页，其中心理科会诊单 1 页、检验单 3 页。本院未作出精神病性障碍诊断。

江州市第三人民医院病案室（著录章）